Tuin

Aanmelden zorg

Voor vragen en (crisis)aanmeldingen kunt u contact opnemen met het Cliënten Service Bureau (CSB) via 088 929 50 02 of aanmelden@trajectum.nl. Het CSB Trajectum is bereikbaar op werkdagen van 9.00 uur tot 16.30 uur.
Wilt u nagaan of uw cliënt in aanmerking komt voor zorg bij Trajectum? Bekijk dan onze doelgroepcriteria.


Aanmeldformulier

(Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht om aan te geven)


Cliënt





Soort juridische status

 
Contactpersonen / Instanties




 
Achtergrond aanmelding

3b. Welke problematiek is voorliggend?


4. Omschrijf de actuele situatie van de cliënt m.b.t onderstaande onderdelen



6. Omschrijf de achtergrond van de cliënt m.b.t onderstaande onderdelen

 
Bijlagen
Een of meerdere bestanden kunnen hier worden geupload en met het formulier verzonden worden.
De totale grootte van de bestanden mag niet meer bedragen dan 25 MB.
Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
8 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.